Bestellingsformulier voor apothekers

Beste apothekers,

 

Dit formulier is uitsluitend bedoeld wanneer u problemen ondervindt bij het plaatsen van een bestelling bij uw groothandelaar. Voor al uw standaard en niet dringende bestellingen, gelieve eerst contact op te nemen met uw groothandelaar.

 

Bij voorbaat dank voor uw begrip.

 

Order formulier

Vul alle verplichte velden in en vink de vakjes aan voordat u uw gegevens verzendt.

Gegevens aanvrager (apotheker)
Gegevens apotheek

Ik heb alle informatie hierboven nagekeken en bevestig dat deze correct zijn.

Send Complete

Thank you for your application.
Your application has been sent successfully